内镜黏膜下剥离术介绍————曲卫n内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的新技术, 治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。通过ESD可完整地切除病变,达到根治消化道肿瘤的效果。ESD历史及现状n为了更有效地治疗早期癌,1994年日本学者Takekoshi等发明IT刀,首先对直肠病变进行粘膜下剥离n1999年,日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。n随着内镜器械的不断发展,ESD技术不断完善。n国内近几年开始有学者开展ESD,技术越来越成熟n目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志适应症食管病变:①.Barrett食管②早期食管癌:局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌; ③食管癌前病变:直径﹤2cm的病灶采用EMR,直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗④食管良性肿瘤:包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等适应症n胃病变:1.早期胃癌 ①肿瘤直径 ≤2cm,无合并 存在溃疡的未分化型粘膜内癌;②不论病灶大小,无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌;③肿瘤直径≤3cm,合并存在溃疡的分化型粘膜内癌;④肿瘤直径≤3cm,无合并溃疡的分化型粘膜下层癌。2.癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR,直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗3)良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等,包括部分来源于固有肌层的肿瘤。适应症n大肠病变:1.巨大平坦息肉 直径﹤2cm的息肉采用EMR,直径﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗,可一次性完整切除病灶,降低复发率。2.粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤,通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤,不主张勉强剥离。3.类癌 尚未累及肌层的直径<2cm类癌可以通过esd完整切除,位于直肠的类癌一般可以切除。< span="">ESD禁忌症1.严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍2.病变抬举症阴性3.不具备无痛内镜条件的医疗单位,对于一般状态差的患者,不主张ESD治疗n操作者必须能熟练进行内镜诊断操作,掌握EMR和内镜下止血及缝合技术,同时接受过ESD的全面培训教育;n内外科配合良好,能协同处理术后并发症;n临床医师与病理医师密切配合,判断病变切除情况n相关器械:①针状刀②IT刀③Hook刀④Flex刀⑤TT刀⑥海博刀粘膜下注射液n根据美国消化内镜学会建议,理想的粘膜下注射液应具备以下特点:n1)提供厚的粘膜下液体垫n2)在粘膜下可维持较长时间n3)保证切除病变标本的完整性,从而完成正确的病例检测n4)价格便宜,容易获得,便于保存n5)对组织无毒性,无损伤n6)容易注射粘膜下注射液n1)生理盐水n2)高渗盐水或高渗葡萄糖n3)甘油果糖n4)透明质酸钠n5) 纤维蛋白原ESD基本操作要点n标记n粘膜下注射n边缘切开n剥离n创面处理n标记:n对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下肿瘤,可以应用APC、Hook刀、TT刀或针形切开刀直接进行电凝标记。n对于边界欠清晰病变,先进行粘膜染色或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后,于病变外缘2—5厘米处进行标记,每个标记点间隔约2mm。n粘膜下注射:n于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射,将病灶抬起,与肌层分离。n注射顺序,上消化道至肛侧向口侧,下消化道至口侧向肛侧。n注射液配方,3—5ml靛胭脂、1ml肾上腺素和100ml生理盐水。n加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围,时刻监测剥离深度,减少穿孔并发症发生。n边缘切开:n延标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀或Hook刀切开病变周围部分粘膜。n一般先切开病变的远侧端,可使用翻转内镜的方法。n切开过程中一旦发生出血,冲洗创面明确出血点后应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点。n穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放置过深有关。n剥离:n用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。n根据病变不同部位和术者操作习惯,选择不同的剥离器械。n剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关。n可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织,以便更好地显露剥离视野。n随时监视并发症的出现,及时处理出血和穿孔。n创面处理:n对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性止血处理n较大血管用钛夹夹闭,最后创面喷洒粘膜保护剂,如硫糖铝凝胶。n对于局部剥离较深、肌层有断裂者,钛夹闭合裂隙是必要的。n术毕常规应用钛夹缝合大部分创面,可以减少穿孔、出血并发症,缩短住院时间。ESD术中并发症(出血)n胃ESD引起出血的概率高达7%,结肠ESD引起出血的概率为1.4%--2%。n操作者内镜工作经验少于5年为出血发生的高危因素。n施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗器械的特性,根据实际情况选用合适的止血器械,采用适当的手法,安全、确切止血。止血专用器械① 止血钳②热活检钳③氩离子血浆凝固术(APC)④金属止血夹⑤特殊内镜ESD术中出血的止血策略n粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。n剥离过程中一旦发现出血,可以应用正肾冰盐水对创面进行冲洗,明确出血点后应用针状刀或Hook刀直接电凝,或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血,n上述方法如不能止血成功,可以采用钛夹夹闭出血点,但往往影响后续的粘膜下剥离操作。ESD术中穿孔n主要并发症之一,穿孔一般较小,术中能及时发现,只要具有良好的内镜治疗基础和经验,应用钛夹往往能夹闭穿孔。nIkehara等报道,日本国立癌症中心行ESD治疗胃癌及癌前病变1629例,其中90例(5.5%)发生穿孔,83例应用止血夹封闭创面获得成功,1例外科手术,6例于外院手术。穿孔后的管理n首先采取保守治疗,予卧床休息、禁食水、胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素治疗等。n密切观察生命体征,如病情没有进一步加重,则保守治疗的成功的可能性很大。n对于保守治疗无效者首选腹腔镜手术修补,减少患者心理和生理上的创伤。病例 直肠早期癌ESD治疗胃底平滑肌瘤ESD治疗直肠绒毛管状腺瘤ESD治疗结肠管状腺瘤ESD治疗总结nESD扩大了普通内镜下切除的适应症,成为治疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段。通过ESD可完整地切除病变,达到根治消化道肿瘤的效果。n与外科手术相比, ESD创伤小,患者易耐受,可以根据病变的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案,既能保证肿瘤的彻底切除,又能最大限度地保留正常组织及其功能,同一患者可接受多次ESD治疗,同时一次也可以进行多部位治疗。 总结nESD 技术的迅速发展使早期胃肠道肿瘤的内镜治疗成为可能。虽然不断有新的器械推出,使ESD 操作更为简便、安全,但这一技术仍需由高水平、训练有素的内镜医师完成。n由于ESD 在早期胃肠道肿瘤的治疗上具有很多优点,值得有条件医院的内镜医师予以重视并开展这一技术。
近年来,随着人们健康意识的增强和消化内镜检查的逐渐增加,消化道粘膜下肿瘤、早期癌和癌前病变(如不典型增生、腺瘤型息肉等)的发现迅速增多。对于消化道的这些病变,传统的治疗方法是外科手术切除,疗效确切,但手术创伤大、患者恢复慢、住院时间长、治疗费用高,手术后生活质量也大为降低。近年来迅猛发展起来的经内镜介入治疗技术,改变了外科手术的概念,因为大部分消化道病变可以在内镜下切除,而不再需要传统的外科手术。上海市中山医院普外科周平红1、哪些疾病适合内镜下微创切除?1)胃肠道息肉2)粘膜下肿瘤(如平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、异位胰腺等)3)癌前病变:高级别上皮内瘤变(不典型增生或异型增生)、扁平隆起型腺瘤等4)食管、胃、肠道早期癌2、内镜下微创切除的方法目前,内镜下微创手术常用的方法有:内镜下粘膜切除术(EMR)、内镜下粘膜下层剥离术(ESD)及内镜粘膜下挖除术(ESE)、经口内镜下食管、胃肌层切开术。对于胃肠道息肉,在病变下方注射生理盐水使病灶明显抬起,然后用圈套器将之切除,这种内镜下微创治疗方法称为“内镜下粘膜切除术(EMR)”。对于胃肠道早期癌,在病变周围做一环状标记,然后在病变下方注射生理盐水使病灶明显抬起,再用特殊的剥离器械将病变完整切除,这种内镜下微创治疗方法称为 “内镜下粘膜剥离术(ESD)”,即在消化道上“铲除”肿瘤。对于粘膜下肿瘤,可用特殊的器械将肿瘤完整挖除出来,这种内镜切除方法医学上称为“内镜粘膜下挖除术(ESE)”,即在消化道上“挖”肿瘤。3、内镜下微创切除有哪些好处?1)创伤小,病人易耐受。既能将肿瘤完整切除,又能保留消化道的正常机能,避免了外科手术(如开胸、开腹等大手术)引起的病人生活质量下降。2)治疗费用低:一般仅为外科手术的1/3-1/2。3)术后恢复快,住院时间短,一般病人2-3天就可出院,有的可更短。本文系张国新医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
以前,学界将胃癌的癌前变化分为癌前疾病(即癌前状态)和癌前病变。癌前疾病(即癌前状态,Precancerous diseases,Precancerous conditions):与胃癌发生相关的胃的良性疾病,比如:胃息肉,2cm以下的炎性胃息肉,癌变率相当低;但是腺瘤性的胃息肉,尤其是大于2cm的没有蒂的广基息肉,癌变率高,一定需要胃镜下切除。胃溃疡:因为溃疡周围炎症、糜烂、再生及异型增生,可以发生癌变,尤其是胃角等部位。残胃炎:以前胃良性疾病手术以后,10-15年可以发生癌变,需要当心。胃癌前病变(gastric precancerous lesion):是指胃黏膜活检以后,在显微镜下看到的,那些容易转变为胃癌的病理学改变,主要是指异型增生或者称为不典型增生。既往将肠上皮化生(intestinal metaplasia,肠化)也认为是癌前病变,但现在不这么认为。因为发现多种类型的化生与年龄、胆汁反流因素相关,同时,基本未见药物可以逆转化生,化生与胃癌发生的相关性无异型增生或者不典型增生明显。上皮内瘤变(Intraepithelial neoplasia):由于日本胃癌发病率高,对胃癌的研究全球领先,为了达成欧美和日本的诊断一致性。现在用上皮内瘤变表示癌前病变的程度。一般讲:低级别上皮内瘤变相当于轻度和中度度不典型增生;高级别上皮内瘤变相当于重度不典型增生/腺瘤、原位癌或可疑浸润癌。处理原则:低级别可以胃镜随访,如果担心没有取到更高级别的病变,亦可以胃镜下剥离手术(ESD),高级别患者必须进行内镜下手术,部分切不干净或未切干净患者还需要追加腹腔镜外科手术。胃癌前病变饮食注意事项和预防:l 常规我们建议所有胃病患者少摄取如下:香烟、老酒、浓茶、咖啡、牛奶。l 可吃动物肝脏、肾脏、鱼虾及甲壳类海产品、大蒜、芹菜、蘑菇、芝麻等。l 维生素C和胃液可共同防止致癌物前体亚硝胺化合物合成,可适量吃橘子、橙子、西红柿、菠菜、鲜枣、猕猴桃等。l 叶酸能促进核酸和氨基酸的合成,对修复被损伤或病变的细胞有一定作用l 可多吃绿叶蔬菜,如西红柿、菠菜、卷心菜、胡萝卜等。慢性萎缩性胃炎分为轻、中、重度3型。l 无明显症状的萎缩性胃炎患者,可少量饮酒,或食适量辣性物品(以不引起胃部不适为限),以增加胃的血液供应,促进胃的正常活动。l 轻度萎缩性胃炎,临床症状轻,多无胃酸缺乏,饮食疗法无需特别注意。l 中、重度萎缩性胃炎,胃黏膜萎缩明显,常可引起胃酸缺乏,但胃酸能激活胃蛋白酶,分解食物等助消化作用外,还能协助铁、维生素B12吸收。除了要避免坚硬、过于刺激食物,按时定量外,宜食较丰富的蛋白质而较低脂肪饮食,以及山楂、橘子、苹果等,以适度刺激胃酸分泌。若可以耐受,进食时还可用少许醋类助消化。l 预防癌变:幽门螺杆菌是引起胃炎,促发胃癌的罪魁祸首。幽门螺杆菌导致产生细胞毒性因子,然后导致胃黏膜发生增生性或萎缩性胃炎。幽门螺杆菌感染的患者胃癌发病率是非感染的3~6倍,杀灭幽门螺杆菌可预防癌变,萎缩性胃炎者建议根除。含硒药物或食物可清除使细胞老化的自由基,增强人体细胞的免疫功能,可起到防癌抗癌的作用。本文系朱风尚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、乙肝主要传播途径血液传播(吸毒、输血等)、母婴传播(垂直传播和水平传播)、性爱传播、密切接触(体液传播,皮肤、粘膜有破口就有可能传染) 二、乙肝主要的致病机理乙肝属于DNA病毒,基因整合在人肝细胞基因内,不断复制生长,释放的病毒片段会刺激人体的免疫系统攻击肝细胞从而反复发生肝细胞炎症反应和修复,导致慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化,反复的炎症反应可能会引起基因突变,从而导致肝癌形成。 三、非活动性HBsAg携带者与CHB1、非活动性HBsAg携带者:HBsAg阳性、HBeAg阴性、HBeAb阳性、HBV DNA检不出、ALT/AST持续正常;而这种情况美国认定为‘CHB非活动期’,亚洲认定为CHB低复制期。 2、WHO或者美国CHB定义:HBsAg持续阳性超过6个月即为CHB(而这种情况在中国和亚洲仅认定为慢性HBV感染); 3、中国过亚洲CHB定义:HBV可检测、ALT/AST异常。 小结:个人认为美国的这个定义比较合适,只要表面抗原持续6个月阳性就可以诊断为CHB,可进一步分为非活动期和活动期,以方便指导治疗,前者可继续随访观察,而后者则需要抗病毒治疗。 四、哪些乙肝需要抗病毒治疗1、WHO推荐:30岁以上CHB患者,只要HBV DNA大于>20000U/L(相当10的5次方)且ALT持续异常,就应该抗病毒治疗。 2、中国及美国推荐:ALT持续升高>2倍高限,HBeAg阳性者>20000u/L或者HBeAg阴性者>2000u/L(相当于10的4次方),就该抗病毒。 五、大三阳、HBV DNA大于正常怎么处理1、3-6月复查肝功、肝脏彩超 2、如果正常:继续随访复查 3、如果肝功异常:每个月复查肝功,连续3-6个月持续异常,在排除其他原因,就应该考虑抗病毒治疗。 4、如果肝功正常而彩超提前肝脏表面欠光滑:应安排肝纤维化检查,或者肝脏穿刺,或者可继续观察,将复查时间改为3个月。 六、肝硬化CHB患者如何抗病毒治疗?1、WHO认为只要肝硬化患者就应该抗病毒治疗。 2、中国指南认为:只要HBV DNA可检测到就应该抗病毒治疗。 3、肝硬化患者一旦启动抗病毒治疗,就不应该再停止 七、HBsAg阳性患者可否怀孕1、答案是肯定的。 2、乙肝疫苗(最好出生后12h内接种第一针)联合乙肝病毒免疫球蛋白(大于100u)可有限预防母婴传播,接种后可母乳喂养 3、男性阳性者不影响怀孕和性生活,但要保证与破损皮肤和粘膜,性生活在不要小孩儿的情况下最好做好避孕措施。 八、肝穿有没有必要?1、在ALT小于2倍高限而大于正常高限,而有证据怀疑肝脏炎症存在的情况下,可考虑肝穿。比如多次肝纤维化检测提示肝脏硬度值增高。 2、ALT持续正常,年龄大于30岁,有肝硬化或HCC家族史,应考虑肝穿。 九、停药指征1、基本条件:ALT持续正常、HBV DNA持续不可检测 2、中国指南推荐:HBeAg+必须e抗原转阴再巩固治疗三年仍不变,总疗程4年;HBeAg-必须s抗原阴性再巩固治疗一年仍不变。可考虑停药。 3、肝硬化患者:终身服用。 10、HBV DNA持续异常、ALT小于2倍高限怎么处理?应密切随访,复查肝功,考虑肝穿 本文系陈斌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胃溃疡、十二指肠溃疡是多发病、慢性病,易反复发作,因而要真正治愈溃疡病,需要一个较为艰难持久的历程,而且溃疡病的发病、症状的轻重、溃疡病的愈合均与一日三餐有密切关系,因此患者除了配合医护人员积极治疗、按时服药外,饮食治疗是综合治疗中不可缺少的重要措施之一。尽管胃溃疡和十二指肠溃疡发生的部位和症状不尽相同,但饮食治疗的原则是相同的,即通过限制饮食中机械、化学和温热的刺激,以减低植物神经不稳定性,同时通过合理的营养调节与饮食烹调,中和和抑制胃液分泌,以减轻胃肠负担,保护胃、十二指肠功能,以达到促进溃疡愈合,防止复发和并发症的发生的目的。那么胃溃疡、十二指肠溃疡患者在饮食过程中要注意哪些问题呢?1.制订合理的饮食制度,养成良好的饮食习惯吃饭时少说话,不看书报、电视;做到定时定量,少量多餐:定时进餐,避免过饥过饱,每餐进食量要有一个基本定量。吃得太饱会使胃窦部过度扩张,增加胃泌素的分泌,而使胃酸增多;吃得过少,食物不能充分中和胃酸,溃疡可受胃酸刺激而引起疼痛,并难以愈合。在发作的急性期,宜少量多餐,白天可每隔2小时进食1次,以使胃液酸度变动的幅度减少。症状得到控制后,就应恢复平时的一日三餐,同时应避免吃零食或夜宵,饭后不要躺下休息。2.提倡细嚼慢咽,保持思想松弛、精神偷快,切忌暴饮暴食因为咀嚼可以增加唾液分泌,而唾液入胃后不仅能中和胃酸、保护胃粘膜,而且其所含表皮生长因子可抑制胃酸分泌和促进胃粘膜再生;注意进食情绪,避免精神紧张和情绪抑郁,否则会引起胃功能紊乱,不利于溃疡愈合;因为暴饮暴食会破坏胃酸分泌的节律性。酒精在体内产生的乙醛对胃粘膜有直接的损害作用,长期酗酒会削弱胃粘膜的屏障作用。 3.讲究生活规律,注意气候变化胃溃疡病人生活起居要有一定规律,不可过分疲劳,劳累过度不但会影响食物的消化,还会妨碍溃疡的愈合。溃疡病发作与气候变化有一定的关系,因此溃疡病人必须注意气候变化,根据节气冷暖,及时添减衣被。 4.加强营养应选用易消化、含足够热量、蛋白质和维生素丰富的食物,营养充足能够改善全身状况,促进溃疡愈合。a.保证蛋白质的供给。给予充足的蛋白质是溃疡愈合的重要因素之一,每天每公斤体重不少于1克,应选用易消化的蛋白质食品,如鸡蛋、豆浆、豆腐、嫩豆腐、鸡肉、鱼肉、瘦肉等。豆类中也含有许多上等的蛋白质,但豆类不易消化,必须煮软后再食用。豌豆煮清淡、松软些,也可健胃整肠。并发溃疡出血者,缓解期应提高蛋白质供给量,应按每天每公斤体重1.5克供给。b.供给适量的脂肪。脂肪不需严格限制,近年的生理学研究已证实,糖、蛋白质、脂肪三大营养素中,脂肪抑制胃酸的能力最强。当饱餐一顿高脂饮食后,往往会延长饥饿的时间,其原因在于脂肪食物进入小肠后,可刺激肠壁产生肠抑胃素,通过血液循环抵达胃部,抑制多种酶的释放,减慢对食物的消化,从而减轻了胃部溃疡面的伤害。从这一点来说,溃疡病人可适当吃些脂肪。但过高可促进胆囊收缩素分泌增加,抑制胃肠蠕动,因为高脂肪饮食会抑制胃的排空,使食物在胃中停留过久,促进过多的胃酸分泌;脂肪还能加剧胆汁返流,加重对溃疡的刺激。溃疡病人每天脂肪供给量以50~60克为宜,应选择易消化吸收的乳酪状脂肪,如奶油、蛋黄、奶酪等,以及适量植物油。c.碳水化合物要充足。碳水化合物既不抑制胃酸分泌,也不刺激胃酸分泌,可以保证充足的热量供应。可每天供给300~35 0克,选择易如稠粥、面条、饨等消化食物。蔗糖不宜过多,因可使胃酸分泌增加,且易胀气,加重腹胀。d.维生素必不可缺少 要多多吃水果及蔬菜等丰富含维生素的食品。B族和维生素C有促进溃疡愈合的作用。美国进行了为期6年的调查研究表明,增加膳食中的胡萝卜素,可能有预防十二指肠溃疡的作用 。每日食用较多的水果与蔬菜的人比少食用者发生溃疡的机率降低33%,研 究 人 员指出,溃疡病的形成除幽门螺杆菌感染外,与肠道内环境因素也有关,建议常吃水果和蔬菜可预防溃疡病。5.在溃疡病急性活动期饮食温度要适宜,勿过烫过冷。过热食物刺激溃疡面,引起疼痛,甚至使溃疡面血管扩张而引起出血;过冷食物不易消化,可加重病情。食物温度以35℃为宜。6.调整食品的种类和口味尽量选择营养价值高、细软、易消化食物,如:鸡蛋、精白面粉、豆浆、鱼、瘦肉等。选用含纤维少的瓜果、蔬菜,如嫩黄瓜、嫩茄子、嫩白菜叶、西红柿(去皮、籽)、冬瓜、胡萝卜和成熟的苹果、桃梨等。戒刺激性的食物:咖啡、酒、肉汁、辣椒、芥茉、胡椒等;戒酸性食物:酸度较高的水果,如:凤梨、柳丁、桔子、金桔、柚子、文旦、各类葡萄等;戒产气性食物:如啤酒、雪碧、可乐等碳酸饮料以及土豆、地瓜生葱、生蒜、生萝卜、蒜苗等;限制多渣食物 应避免吃油煎、油炸食物以及含粗纤维较多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、腊肉、鱼干及各种粗粮。炒饭、烤肉等太硬的食物,年糕、粽子等糯米类制品,各式甜点、糕饼、油炸的食物及冰品类食物,常会导致患者的不适,应留意选择。关于牛奶能否服用,营养界已经争论多年。牛奶鲜美可口,营养丰富,曾被认为是胃和十二指肠溃疡病人的理想饮料。但最近研究发现,溃疡病人饮牛奶,可使病情加剧。这是因为牛奶刚入胃时,能稀释胃酸的浓度,缓和胃酸对胃、十二指肠溃疡刺激,可使上腹不适得到暂时缓解。但过片刻后,由于牛奶中含有的大量钙离子,容易刺激胃窦部的G细胞分泌胃泌素,产生更多的胃酸,使病情进一步加重。因此,溃疡病患者不宜过多饮牛奶,尤其是酸奶。7.适当控制一些调味品,食物不宜过酸、过甜或过咸,要清淡爽口。食盐的使用。溃疡病患者钠代谢降低,致使体内钠储留,多余的钠可增加胃液的分泌,所以每人每日食盐摄入量以3~5g为宜。应限制辛辣、浓烈的调味品,因为这些调味品如辣椒、芥末、咖喱粉、肉汤、浓茶、咖啡、巧克力、可乐饮料和酒类等都是胃酸分泌的强烈刺激物。不宜食用大量的糖。8.避免服用对胃肠具有刺激性的药物 如阿斯匹林、保泰松、布洛芬、消炎痛以及强的松等;9.建议戒烟烟中含有尼古丁,尼古丁能刺激胃粘膜,引起粘膜下血管收缩和痉挛,导致胃粘膜缺血、缺氧,从而起到破坏胃粘膜的作用。尼古丁还使幽门括约肌松弛,胃运动功能失调,使胆汁及十二指肠液返流入胃。由于胆汁中的胆酸对胃粘膜有很大的损害作用,会容易发生糜烂性胃炎、萎缩性胃炎和溃疡病。吸烟会增加胃的蠕动,促进胃酸分泌,胃酸含量的增加,亦可对胃粘膜发生损害作用,使胃粘膜屏障功能受损,发生胃炎和溃疡等病变。吸烟还影响胃粘膜合成前列腺素。前列腺素能使胃粘膜微循环血管扩张,改善胃的血液循环,对保护胃粘膜的完整性有重要作用。前列腺素合成一旦减少,胃粘膜的保护因素也随着减少,这样就会给胃粘膜的修复增加困难。据统计资料表明:每日吸10支烟的人,20%-30%可患有胃炎,每日吸20支烟的人40%可患有胃炎。据有人对国内吸烟人群的调查发现,在吸烟人群中胃癌的发生率为万分之19.3,在不吸烟的人群中为万分之4.3,两者相比,增高是很明显的。10. 供给适量的膳食纤维。溃疡病人在膳食中减少膳食纤维时,易产生便秘,故可常吃香蕉、蜂蜜、果汁、菜汁、洋粉冻等,以起润肠作用。11. 烹调方法:溃疡病所吃食物必须切碎煮烂;可选用蒸、煮、氽、软烧、烩、焖等烹调方法,不宜用油煎、炸、爆炒、烟熏、腌腊、醋熘、冷拌等方法加工食物。以免造成食物不易消化,在胃内停留时间较长,增加胃肠负担。总的来说,对于溃疡病急性发作或出血刚停止后,建议进流质饮食,每天6~7餐。每天2次用豆浆或米汤。其他可给予蒸蛋羹、稀藕粉、豆腐脑等。通常牛奶及豆浆加5%蔗糖以防胃酸分泌增加,并注意咸甜相间;并选无刺激性及易消化流体食物;对于无消化道出血,疼痛较轻,自觉症状缓解,食欲尚可者,可进厚流质或细软易消化的少渣半流质,如鸡蛋粥、肉泥烂面条等,每天6餐,每餐主食50g;加餐可用牛奶、蛋花汤等。此期以极细软易消化的食物为主,并注意适当增加营养,以免发生营养不良,影响溃疡面愈合;禁食碎菜及含渣较多食物;对于病情稳定,自觉症状明显减轻或基本消失者,饮食仍以细软易消化半流质为主,每天6餐,每餐主食不超过lOOg,可食粥、面条、面片、小馄饨、小笼包、清蒸鱼、软烧鱼、氽肉丸等。避免过饱、防止腹胀,仍禁食含粗纤维多的蔬菜,避免过咸等;对于病情稳定,溃疡基本愈合并渐康复的患者,选用软而易消化食物为主,主食不限量,除3餐主食外,另增加2餐点心,此时仍不宜进食油煎炸及含粗纤维多食物。
门静脉高压食管、胃底静脉曲张出血治疗对策 发表于:2011.02.13已读4529次 食管、胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症最常见的死亡原因,各种病因所致肝硬化、肝癌、Budd-Chiari综合征、胰源性疾病、缩窄性心包炎等都可导致该病发生。首次出血死亡率为30%-50%。它是消化内科常见的急危重症。内镜技术问世前主要抢救措施是输血、垂体后叶素静脉滴注及气囊压迫止血,其效果常不理想。外科手术主要有断流术、分流术等,止血效果较为满意。但出血期间手术死亡率及术后并发症均较高。 随着内镜治疗等技术的发展,食管、胃底静脉曲张出血的治疗有了较多新的进展,该疾病的治疗应考虑以下几种不同的临床情况:防止曲张静脉首次出血 (一级预防 );防止曲张静脉再次出血 (二级预防 ) ;急性曲张静脉出血的治疗。 预防首次曲张静脉出血 (一级预防 ) 1.至少应为中度食管静脉曲张和 (或 )具有红色征的患者; 2.心脏非选择性β受体阻滞剂 (普萘洛尔或纳多洛尔 )应从小剂量开始应用,如果有必要 ,应逐步增加剂量,直到静息心率减少为基础值的 25%,但不能低于 55次 /分; 3.在食管静脉曲张出血的一级预防上 ,静脉曲张硬化治疗(EVS)引起的不良反应抵消了其有益作用 ,而食管静脉曲张结扎 (EVL)可以被病人良好耐受 ,并且是有效的。故对于不能耐受 β受体阻滞剂或应用有禁忌的患者,可采用EVL; 防止曲张静脉再次出血 (二级预防 ) 初次出血后,内镜下治疗可非常有效地减少再出血的发生,出血的年发生率由大约 80%降为20%-30%。 1.内镜治疗:对于食管的曲张静脉,EVL的效果 -不良反应比EVS更好,是一种可选择的清除食管曲张静脉的内镜治疗方法。应该强调的是,EVL需要几次治疗操作 (每14-28天结扎 1次,直到清除干净,通常大约 3-4次 ),曲张静脉可能再发 (与EVS相比,EVL后曲张静脉再发的可能性较高 ),因此,每 3- 6月进行 1次内镜监测 (长期监测 ),发现曲张静脉后,再行EVL,对预防再出血是必需的。目前,有观点提出,EVL- EVS的续贯治疗并联合非选择性β受体阻滞剂治疗能取得更好的预防效果。对于胃底的曲张静脉通常采用曲张静脉内组织胶注射技术; 2.心脏非选择性β受体阻滞剂治疗; 3.预防性手术治疗:近年来资料表明,倾向不作预防性手术,对这类病人重点应为内科护肝治疗。但是如果有重度食管胃底静脉曲张,特别是镜下见曲张静脉表面有“红色征”,可酌情考虑行预防性手术,主要是行断流术。严重脾肿大,合并明显的脾功能亢进患者,单纯行脾切除术效果良好。肝移植已经成为外科治疗终末期肝病的有效方法,存活率已超过70%。肝移植是治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底曲张静脉出血病人的理想方法,既替换了病肝,又使门静脉系统血流动力学恢复到正常。但有供肝短缺、终生服用免疫抑制剂的危险,手术风险,以及费用昂贵,限制了肝移植的临床推广。 急性静脉曲张出血的治疗 1. 一般处理及药物治疗:建立有效的静脉通道,扩充血容量,采取措施监测病人生命体征。生长抑素、特立加压素、PPI等天药物治疗。药物治疗的早期再出血率较高,必须采取进一步的措施防止再出血; 2. 内镜治疗:急性出血期间,经内镜治疗的时机方面尚有不同意见,但目前公认EVL、EVS是控制急性出血的首选方法,成功率可达80%-100%。硬化剂注射疗法和套扎对胃底曲张静脉破裂出血无效,胃底出血需用组织胶治疗。EVS和EVL需多次进行。EVL术后坏死脱痴时间约7-15日,有发生大出血的危险,可行再次EVL或EVS,时间以术后15-30日为宜; 3. 三腔管压迫止血:三腔管压迫可使80%食管胃底曲张静脉出血得到控制,但约一半的病人排空气囊后又立即再次出血。其并发症的发生率有10%-20%,并发症包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息; 4. 经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS):经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道,置人支架以实现门体分流,TIPS的内支撑管的直径为8-12 mm, TIPS可明显降低门静脉压力,一般可降低至原来压力的一半,能治疗急性出血和预防复发出血。其主要问题是支撑管可进行性狭窄和并发肝功能衰竭(5%-10%),肝性脑病(20%-40%)。目前TIPS的主要适应证是药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血病人和用于等待行肝移植的病人; 5.急诊手术治疗:手术治疗急诊手术的适应证:①病人以往有大出血的病史,或本次出血来势凶猛,出血量大,或经短期积极止血治疗,仍有反复出血者,应考虑急诊手术止血。②经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血,或短暂止血又复发出血,应积极行急诊手术止血。手术不但可防止再出血,而且是预防发生肝昏迷的有效措施。但因病情严重、多合并休克,所以急诊手术病死率高,应尽量避免。Child C级病人不宜行急诊手术。 本文系转载陈明锴